專注木箱包裝領域二十年

全球重型產(chǎn)品智能循環(huán)包裝服務商

　　這起事故暴露了匯源包裝糟糕的管理狀況，甚至每一個漏洞都可能成為事故發(fā)生的導火索。除此，該公司工人每次上崗都連續(xù)工作24小時，疲憊的身體狀態(tài)也為事故埋下隱患！

　　1.事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　2018年6月8日8：00，廣西匯源包裝有限公司一號生產(chǎn)車間的員工像往常一樣按照上崗作業(yè)。19時30分左右，公司員工梁某希因為口渴找水喝，經(jīng)過藍某良崗位（拉絲機崗位）時，發(fā)現(xiàn)他的雙腳伸直側倒在地板上，右手搭在冷卻水箱邊上，昏迷不醒。立即把拉絲機的電源斷開，叫來當班員工。大家一起協(xié)力把藍某良抱出來到崗位旁邊進行按胸急救。19時40分，公司員工撥打120急救中心電話求救。19時53分，將受傷人員送貴港市人民醫(yī)院進行搶救，20時50分，醫(yī)院宣布搶救無效死亡。貴港市人民醫(yī)院開具死亡證明。

　　2.事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　�。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故造成1人死亡。死者藍某良，在廣西匯源包裝有限公司工作4年，為公司老員工。由于死者勤快老實，深得廠方喜歡。男性，1973年1月出生，廣西都安縣人，住址廣西都安瑤族自治縣拉仁鄉(xiāng)二潭村，常住廣西匯源包裝有限公司內(nèi)。

　　（二）直接經(jīng)濟損失情況

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故直接經(jīng)濟損失約100萬元。

　　3.事故發(fā)生的原因和事故性質

　　事故現(xiàn)場攝像設備損壞，事故發(fā)生時沒有目擊者。參照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（ＧＢ６４４１－１９８６），綜合考慮起因物、引起事故的誘導原因、傷害方式等，推定該起事故為觸電事故。

　　一是從事故設備狀況推定。事故設備電流２５－４５Ａ,且電線接頭裸露部分未采取絕緣、屏護措施，也未采取隔離措施，作業(yè)人員極易碰觸，造成觸電事故；

　　二是從操作規(guī)程推定。作業(yè)工序操作規(guī)程人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷，說明該崗位觸電風險極高；

　　三從《貴港市人民醫(yī)院24小時入院死亡記錄》記載內(nèi)容推定。據(jù)貴港市人民醫(yī)院《24小時內(nèi)入院死亡記錄》（姓名：藍某良，住院號：XXXXXX）：首先，工友求救稱患者觸電后倒在地上；其次是死亡診斷�；颊咭庾R喪失，口鼻可見鮮紅血液流出，口辰、面頸部皮膚紫黑，雙側瞳孔直徑5mm，對光反射消失，未觸及大動脈搏動，聽診未聞呼吸音及心音，一切神經(jīng)反射消失。腹肌緊張，移動性濁音陰性。頭頸部、四肢強直。右上肢皮膚大面積燙傷剝脫，可見肌肉外露，左前臂內(nèi)側、腹部皮膚部分燙傷。死亡診斷為：1.電擊傷②2.全身多處燙傷3.心跳呼吸驟停。

　　經(jīng)事故調查組對事故現(xiàn)場、事故設備、相關資料以及相關人員進行調查，廣西匯源包裝有限公司沒有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，管理混亂；生產(chǎn)車間作業(yè)環(huán)境光照不足，通風條件不良；作業(yè)人員疲勞作業(yè)，大部分作業(yè)人員長時間連續(xù)工作，基本每班連續(xù)工作24小時；機械設備存在事故隱患不排查，不治理，尤其是拉絲設備的電線接頭裸露，沒有采取可靠的絕緣、屏護措施以及隔離措施，觸電、燙傷、機械傷害等風險沒有排除。具體分析如下：

　　（一）事故發(fā)生的原因

　　1.事故的直接原因。輸料管及模頭烘箱的電線接頭處裸露，沒有采取可靠的絕緣、屏護、隔離等安全措施，存在極高的觸電風險。在工作崗位上連續(xù)作業(yè)差不多12個小時、超負荷勞動、極端疲勞的從業(yè)人員藍某良在清理模頭廢絲時，不慎觸及拉絲設備的電線接頭處，被電流擊傷，造成觸電事故。

　　2.事故的間接原因。

　　一是沒有落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。廣西匯源包裝有限公司沒有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，管理混亂。安全投入嚴重不足，沒有在有較大危險因素的生產(chǎn)場所和重點部位、重點設備上設置明顯的安全警示標志；沒有對生產(chǎn)場所存在的危險因素進行辨識和排查，事故隱患沒有及時消除，安全生產(chǎn)沒有得到有效保障。拉絲設備的烘箱的電線接頭處裸露，觸電風險長期存在，沒有得到有效排查和消除。

　　二是未依法履行職責。事故單位的主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。廣西匯源包裝有限公司法定代表人黃某縣因業(yè)務需要，長期在外地，聘請并任命沒有經(jīng)過培訓的、沒有生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人資質的覃某擔任廠長，全權負責安全生產(chǎn)及技術保障工作，也沒有依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，導致單位基本的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程、安全生產(chǎn)教育培訓和計劃、安全生產(chǎn)投入、隱患排查治理制度、應急管理制度、事故報告制度等無法得到制定和落實。

　　三是安全教育培訓制度不落實。經(jīng)調查，廣西匯源包裝有限公司沒有進行安全教育培訓，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人沒有具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。從業(yè)人員安全意識淡薄，沒有熟悉安全操作規(guī)程，沒有具備必要的安全生產(chǎn)知識，沒有熟練掌握本崗位的安全操作技能，沒有了解事故應急處理措施。

　　四是作業(yè)環(huán)境惡劣。生產(chǎn)車間光照不足，通風不良、高溫等作業(yè)環(huán)境因素促使疲勞加速。一號生產(chǎn)車間由于設計的原因，采光窗數(shù)量不足，盡管安裝了一定數(shù)量的照明燈，但室內(nèi)工作環(huán)境的光照度還是達不到合適的照明度，造成照明不良，易使視覺疲勞，工作不能持久。視覺疲勞還會引起視力下降、眼球發(fā)脹、頭痛以及其他疾病而影響健康，并引起工作失誤和造成工傷。拉絲崗位附近雖然用了一臺大功率電風扇給風散熱，但由于室內(nèi)通風不良，加上輸料管及模頭烘箱散發(fā)出來的熱量，造成作業(yè)環(huán)境溫度偏高，促使作業(yè)人員的疲勞加速，注意力不易集中，容易引發(fā)事故。疲勞是產(chǎn)生事故和影響工作的主要原因。

　�。ǘ�）事故性質

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三條 款第四項規(guī)定，一般事故是“指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故”。本次事故造成死亡1人，直接經(jīng)濟損失約100萬元，不超過1000萬元。據(jù)此，本次事故應當認定為生產(chǎn)安全責任一般事故。

　　4.事故的責任認定以及對事故責任者的處理建議

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　　1.廣西匯源包裝有限公司沒有落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。聘用沒有相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人擔任主要負責人；未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，管理混亂；安全教育培訓制度不落實，從業(yè)人員安全意識淡��；沒有依法配備安全生產(chǎn)管理人員;安全投入不足，對安全生產(chǎn)條件重視不夠，在危險的重點部位、重點區(qū)域、重要設備沒有設置安全警示標志；沒有排查、消除事故安全隱患, 拉絲設備的烘箱的電線接頭處裸露，沒有采取絕緣、屏護等有效措施減少或消除事故隱患，對烘箱外表的高溫灼燙隱患沒有采取隔離措施，觸電、灼燙等事故隱患長期存在。只管生產(chǎn)不管安全，導致事故發(fā)生。

　　2.覃某擔任廠長，在法人代表黃某縣長期駐外地期間，沒有履行全權負責安全生產(chǎn)工作的職責，違反《安全生產(chǎn)法》第五條⑩、第十八條的規(guī)定⑪，對本次事故負主要責任。

　　3．藍某良為廣西匯源包裝有限公司從業(yè)人員，在生產(chǎn)活動中雖然沒有受到違章指揮和強令長時間工作、疲勞作業(yè)，但公司管理人員對這種行為不制止。藍某良在本次事故中不負責任。

　�。ǘ�）處理意見

　　1.廣西匯源包裝有限公司沒有落實安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未依法開展安全生產(chǎn)教育和培訓，未履行如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險及防范措施義務，沒有按照安全設施、設備安全管理有關要求定期維護保養(yǎng)，對事故的發(fā)生負有主要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》 百零九條⑫的規(guī)定，應當對藍某良因事故造成的損失依法承擔相應的賠償責任，并由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

　　貴港市港北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對匯源包裝作出的處罰決定↓↓

　　2.覃某身為全權負責安全生產(chǎn)工作的廠長，沒有對匯源包裝的安全生產(chǎn)工作全面負責, 對事故的發(fā)生負有主要責任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條⑬、第九十二條⑭的規(guī)定，給予撤銷廠長職務處分，受處分之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人；并由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款；事故發(fā)生后，沒有按照規(guī)定時限報告，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》 百零六條⑮的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

　　貴港市港北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對覃某作出的處罰決定↓↓

　　5.關于匯源包裝

　　匯源包裝是一家生產(chǎn)塑料編織袋以及包裝材料的民營企業(yè)，公司法人代表黃某縣于2010年8月6日和貴港市包裝廠簽訂租賃協(xié)議，租賃位于廣西貴港市西苑工業(yè)園內(nèi)的貴港市包裝廠4255.12㎡的廠房作為生產(chǎn)廠房，2010年10月26日登記注冊為有限責任公司（自然人投資或控股），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼XXXXXXXX，注冊資本1100萬元，法定代表人黃某縣，經(jīng)營范圍為塑料編織袋、包裝裝潢印刷品、紙塑三復合袋、無紡布環(huán)保手提袋、鋁塑袋、軟包裝食品袋、塑料制品、包裝機械、塑料原材料銷售等。2015年3月18日取得《印刷經(jīng)營許可證》，證號（桂）新出印證字4508201XXXX號，從事包裝裝潢印刷。

　　匯源包裝現(xiàn)有人員51人。公司法定代表人黃某縣長期在外地，黃某凱負責銷售，林某快負責產(chǎn)品質量，任命覃某（男，1967年出生，廣西貴港市人）擔任廠長，全權負責安全生產(chǎn)及技術保障工作。沒有配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員①。

　　注：①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定：礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　前款規(guī)定以外的其他生產(chǎn)經(jīng)營單位，從業(yè)人員超過1百人的，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員；從業(yè)人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。

　　6.事故車間現(xiàn)狀、設備情況及工序規(guī)程

　　1.一號生產(chǎn)車間現(xiàn)狀。一號生產(chǎn)車間監(jiān)控攝像設備損壞，內(nèi)通風不良，光照不足，未按要求設置安全警示標志。拉絲機2臺間隔約3米由西向東并列布置在車間西北側，工種崗位依次為拌料、拉絲機頭、掛絲、送線、收線。南側為存放原料、半成品臨時倉庫。

　　圖一 事故現(xiàn)場簡易圖

　　圖二 生產(chǎn)車間照片

　　圖三 模頭現(xiàn)狀照片

 

　　圖四 輸料管現(xiàn)狀照片

 

　　2.拉絲設備情況。未提供拉絲設備技術說明書、產(chǎn)品合格證，未提供檢維修記錄。拉絲機由（拌料斗）進料斗、輸料管、模頭組成。主機電流25-45A。為保證原料塑化，輸料管、模頭由若干個烘箱加熱，外部用隔熱材料包裹，溫度達到120度以上。模頭下方冷卻水溫度80度以上。輸料管及模頭內(nèi)烘箱的電線接頭裸露，沒有采取絕緣措施。用電筆當場測試，電筆燈亮。

　　拉絲生產(chǎn)原理是：原料倒入拌料斗，由電機運轉攪拌均勻提高原料溫度，蒸發(fā)水份，方便后道工序操作。根據(jù)各種原料的塑化溫度和機械構造原理，溫度遵循從低到高設定，當溫度達到指定恒溫時，點動主機運轉，原料經(jīng)螺桿帶動塑化擠壓；最后從模頭出料區(qū)流出，進入水槽冷卻成膜片，再經(jīng)分割成塑片，然后再拉伸成塑絲，由收絲機收卷成型。

　　3.拉絲工序操作規(guī)程。根據(jù)廣西匯源包裝有限公司《拉絲工序操作規(guī)程》，拉絲機按照開機前檢查，調定溫度值，主機預熱，主機啟動的順序開機。拉絲工序操作規(guī)程：

　�。�1）從模頭拉膜時，人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷；

　�。�2）膜送入水箱提升輥和切割輥時，注意手距離輥筒不能低于30cm，以免把手帶進輥筒；

　�。�3）處理各輥筒的廢絲時，不準戴手套；

　�。�4）上班不準穿高跟鞋，不準穿裙子，留長發(fā)的把頭發(fā)收進帽子內(nèi)，機頭工班前不準喝酒；

　　（5）必須有專人經(jīng)常對設備（尤其是收卷絲軸的潤滑）和卷絲質量進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)問題馬上調整，必要時報車間領導。

　　（6）更換濾網(wǎng)時，要戴防護手套；

　�。�7）做好安全防火工作。

　　匯源包裝實行計件工資報酬，兩班倒。實際情況是，工人為了獲取更多的勞動報酬和得到更多的休息時間，每次上崗都連續(xù)工作24小時，即當天8：00上崗一直工作至次日8：00

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